Formularz zamówienia leków stałych

Poradnia*
—Proszę wybrać opcję—Nakło ŚląskieŚwierklaniec

Imię*

Nazwisko*

PESEL*

Nr telefonu komórkowego*

Email

Jak mamy dostarczyć kod pakietu recept*

Posiadam Internetowe Konto Pacjenta (IKP) z wpisanym numerem telefonu i/lub mailem koniecznym do odbioru receptProszę o wysłanie wiadomości SMS z kodem receptySkontaktuję się telefonicznie z Poradnią w celu otrzymania kodu recepty ( po określonym czasie realizacji - 3 dni )

Zamawiane leki

1. Nazwa leku*

1. Dawka*

1. Ilość*

2. Nazwa leku

2. Dawka

2. Ilość

3. Nazwa leku

3. Dawka

3. Ilość

Pozostałe leki (jeśli więcej niż 3 pozycje):

Uwaga - niniejsze zamówienie dotyczy wyłącznie kontynuacji leków stałych przepisywanych na choroby przewlekłe pacjentom zadeklarowanym do naszego SP ZOZ. Maksymalny okres, na który w naszej przychodni przepisujemy leki stałe (bez wizyty u lekarza POZ) to okres 6 m-cy.

Czas na wystawienie recepty wynosi : do 3 dni roboczych

Zamawiając powyższe leki oświadczam, że konsultacja z Poradni Specjalistycznej (zaświadczenie od specjalisty ważne przez okres 1 roku od wystawienia ) odnośnie zażywania stałych leków znajduje się w dokumentacji medycznej wskazanej Poradni*